醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，是醫(yī)保制度可持續(xù)的生命線。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管核查，保障醫(yī)?；?/span>平穩(wěn)健康發(fā)展是醫(yī)保部門重要的政治任務(wù)。近年來，湖北省咸寧市咸安區(qū)醫(yī)療保障局黨組堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以保障群眾基本醫(yī)療需求為根本，抓改革、求創(chuàng)新、強管理、防風(fēng)險，突出醫(yī)保基金監(jiān)管核查這個重點，從“掛床住院”專項治理這個難點抓起，扎實做好醫(yī)保運行體系建設(shè)各項工作，醫(yī)?；疬\行總體保持安全平穩(wěn)。

“掛床住院”是基層醫(yī)療機構(gòu)日常管理的痛點，其違規(guī)現(xiàn)象由來以久，有較強的“普遍性”和“偽裝性”，屢查屢犯，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管核查領(lǐng)域的一快“堅冰”，其嚴重浪費了有限的醫(yī)療資源和醫(yī)?；稹Ｏ虒幨邢贪矃^(qū)醫(yī)療保障局進一步完善日常監(jiān)督核查工作機制，持續(xù)開展“掛床住院”專項整治行動，著力加強對醫(yī)療機構(gòu)住院在床情況的核查監(jiān)管，嚴厲打擊“冒名頂替、掛名住院、分解住院、降低入院指征”、“假病人、假病情、假票據(jù)”等違規(guī)違法行為，取得了一定的成效。主要做法如下：

一、科學(xué)制定方案，聚焦治理重點。“掛床住院”治理的重點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院，主要表現(xiàn)為住院病人（特別是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院的中醫(yī)康復(fù)類病人）上午在院治療，其它時間在務(wù)工上班或回家帶小孩。咸安區(qū)醫(yī)療保障局針對這一情況，在嚴格遵守疫情防控要求的同時，科學(xué)制定查房方案，認真抓好“掛床住院”專項治理行動。明確查房時段：隨機選取下午、晚上，作為一輪次查房，包括下午1次及晚上1次，晚上查房時間為18：30－21：30，不影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序；明確查房方式：遵循“雙隨機”原則，隨機安排查房人員，隨機選取被核查定點機構(gòu)；明確查房對象：覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。明確查房范圍：覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院科室（傳染科和發(fā)熱門診除外）。明確認定標(biāo)準(zhǔn)：對“有入院登記、醫(yī)療費用記錄、病案記載，但沒有在醫(yī)院實際治療或者只有診療時在病房，其他時間非診治原因不在病房的空床住院；一般表現(xiàn)為在規(guī)定時間段內(nèi)大部分費用為檢查費用或藥品費等，對醫(yī)保檢查時不在病房的病人，醫(yī)院不能當(dāng)即提供有效請假手續(xù)、資料的或累計兩次時間均不在院；個人累計離院時間超過30％；單次查房時在院率低于70％”的，認定為掛床住院，并將約定標(biāo)準(zhǔn)寫進醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對查處的“掛床住院”等違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定進行約談或扣款處理，情節(jié)嚴重的按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)條款進行處罰。

二、持續(xù)專項行動，實現(xiàn)全面覆蓋。咸安區(qū)醫(yī)療保障局每年持續(xù)開展“掛床住院”專項治理行動，分“專項集中整治月”和“日常全覆蓋檢查”兩種形式進行。集中整治月行動由局機關(guān)統(tǒng)一負責(zé)組織實施，于每年5月份進行，由局領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊，局機關(guān)干部全員參與，對全區(qū)42家醫(yī)保定點醫(yī)院開展一次全覆蓋集中查房行動。日常查房工作由局醫(yī)?；?/span>核查中心負責(zé)，每季度至少開展一次，檢查人員分若干個小組，出發(fā)前以抽簽方式確定查房檢查單位，采取不打招呼、直奔現(xiàn)場、突擊檢查等“四不兩直”的方式開展，直插定點機構(gòu)住院部現(xiàn)場，實時錄像，客觀取證。通過專項行動和日常檢查，在該區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生了積極的影響，有效遏制了醫(yī)保定點醫(yī)院住院病人掛床、空床現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)療生態(tài)得到有效恢復(fù)，持續(xù)高壓的醫(yī)?；鸷瞬楸O(jiān)管態(tài)勢逐步形成。

三、堅持依法依規(guī)，加大處理力度。綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，對“掛床住院”住院專項治理行動核查出來的問題，依法依規(guī)依約處理。一是拒付違規(guī)費用。“掛床”患者住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，從違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月報銷金額中全額扣除，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｒ钥剖覟閱挝?，住院病人單次在床率分別低于70％的，同一參保人單次掛床扣除當(dāng)次住院日均費用，同一參保人兩次掛床扣除當(dāng)次住院全部費用。造成醫(yī)保基金損失的，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，視情節(jié)處以1至2倍罰款。二是警示約談。檢查發(fā)現(xiàn)單次住院病人在床率低于50％的，或連續(xù)兩次在床率低于60％，約談醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責(zé)人，限期整改；對拒不整改或整改不力造成惡劣影響的定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，暫停服務(wù)協(xié)議。

據(jù)統(tǒng)計，該局自開展“掛床住院”專項治理行動以來，共對42家醫(yī)保定點醫(yī)院進行了核查，查房8500人次，調(diào)閱病歷600份，電話回訪300人次，下達處理和整改函件120次，共計追回醫(yī)?；?/span>112萬元，對20家醫(yī)院負責(zé)人進行了警示約談。據(jù)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，2022年1－4月全區(qū)定點醫(yī)院住院病人例均費用同比減少691元，醫(yī)?；鹬С鐾葴p少1127萬元，住院病人規(guī)范管理和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范建設(shè)得到進一步優(yōu)化。（劉向南）